印西地区環境整備事業組合
印西地区ごみ処理基本計画検討委員会
委員応募申込書

印西地区環境整備事業組合　事務局長　宛

印西地区環境整備事業組合印西地区ごみ処理基本計画検討委員会の委員に、
次のとおり応募します。

令和４年　月　　　日提出
ふりがな		
氏名(性別)	（　男 ・ 女　）　	
生年月日(年齢)	年　　 　月　　　 日　　　　　　　　　　（満　　　　歳）	
職業		
現住所	〒

（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　）	
勤務先
又は
通学先	〒

（電話番号　　　　　　　　　　　　　　　）	

※勤務先又は通学先は、印西市又は白井市若しくは栄町に住所のない人のみ記入してください。